大学　　　　　　　　学部
学科　　　　　　　　　年
（　　年　　　月入学）	ふりがな		
	氏名		
	生年月日	　　年　　　月生　　　男・女（　　　才）	
１．本人の得意科目、潜在能力等について	

２．家計、学資の状況について	

３．人物その他の事項について	

４．推薦内容（別紙でも可）	

	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

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指導教官名　　　　　　　　　　　　　　　

	
本人は人物、学業とも優秀、身体強健で貴財団の奨学生として適当な者と認め、推薦いたします。
年　　　月　　　　日
公益財団法人三井金型振興財団
理事長殿

　　　　　　　　　　　　　　　　大学名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職名（学長又は学部長）
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	

推　薦　状

　学部生用

公益財団法人三井金型振興財団